Известный гамлетовский вопрос: «Быть или не быть?» поставили перед Коммунальным некоммерческим предприятием «Болградская центральная районная больница» Болградского городского совета реалии сегодняшнего дня. В лечебном учреждении ищут выход из непростого положения, в котором находится предприятие.
Что же происходит в лечебном учреждении, которое обслуживает население пяти территориальных громад, созданных в границах бывшего Болградского района, мы решили поинтересоваться у генерального директора ЦРБ Виктора Дишли, который возглавил больницу в начале июня текущего года.
-Виктор Васильевич, какова ситуация в больнице, которую Вы возглавляете, на сегодняшний день?
– Хочу еще раз довести до всех жителей района, что с первого апреля текущего года все больницы второго и третьего уровней начали финансироваться Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ) в соответствии с подписанными пакетами услуг.
Нашей больнице, благодаря колоссальным усилиям администрации, удалось подписать 11 договоров на медицинское обслуживание пациентов по программе медицинских гарантий, а также договор на первичную медицинскую помощь (семейная медицина), то есть всего 12 договоров.
В результате больница ежемесячно получает от НСЗУ на приобретение медикаментов и зарплату коллектива 3,7 млн грн. Это достаточно большая сумма – мы находимся в пятерке лидеров среди районных больниц области по объему финансирования. Для сравнения можно сказать, что Балтская ЦРБ получает 2 миллиона, Арцизская – 2,6, Белгород-Днестровская – 2,145, Килийская – 2,2, Ренийская – 1,9, Тарутинская – 2,3 миллиона. Причем некоторые из этих больниц – опорные.
Однако, этих денег нам не хватает даже на то, чтобы полностью выплатить зарплату всему персоналу. Дело в том, что фонд заработной платы нашего предприятия равен 110% от поступлений, таким образом, ежемесячный дефицит средств составляет от 200 до 500 тысяч гривен.
И если до прошлого месяца у нас был запас в сумме 1,7 миллиона, который предназначался на развитие лечебного заведения, но мы вынуждены были направить эти деньги на выплату зарплаты, то теперь такой возможности уже нет. Поэтому я с опаской жду окончания августа, когда станет ясно, что мы получим от НСЗУ, и что будет в результате с выплатой зарплаты.
В таких условиях, если ничего не делать, а ходить и заниматься популизмом, рассказывая о том, что мы сохраним больницу в существующих объемах, предприятие будет обречено. Сначала мы станем должниками по заплате, затем банкротами, а в результате предприятие будет ликвидировано.
Кстати, НСЗУ уже разослала больницам типовой план ликвидации предприятия. Получили его и мы. Это явное указание на то, что ждет больницу, если ничего не предпринимать.
– А как же ЦРБ жила в предыдущие годы?
– Когда люди говорят: «А вот раньше было…», я отвечают, что про это надо уже забыть, надо жить сегодняшними реалиями. Ведь как было раньше – больнице выделялись деньги по количеству коек и никто не смотрел, заполнены эти койки или нет. Сколько бы ни лечилось людей, деньги все равно шли.
Сегодня же в государстве совсем другой подход к финансированию медицины – мы должны эти деньги заработать. Мы получаем финансирование только за пролеченный случай. И не просто за пролеченного пациента, а только в том случае, когда все сведения о его лечении правильно внесены в электронную базу данных. Иначе – сколько ни лечи, финансирования не получишь.
на фото: генеральный директор Болградской ЦРБ Виктор Дишли
Прошлый (ковидный) год можно назвать переходным, хотя больница уже тогда начала работать в соответствии с подписанными с НСЗУ договорами. Но мы дополнительно получали так называемое переходящее финансирование, которое ежемесячно составляло один миллион. Генеральный директор мог направить эти средства или на укрепление материально-технической базы, или на доплату медикам, работающим с больными COVID-19 . Благодаря этим средствам был проведен ремонт отделения семейной медицин, проводился кислород в инфекционное отделение.
К тому же, в прошлом году не было таких строгих требований, мы еще не были в полном объеме обеспечены компьютерами. Можно сказать, что нам дали возможность подготовиться к новым условиям игры. Однако, как показало время, не все этой возможностью воспользовались.
Как положительный пример могу привести нашу поликлинику. По большому счету, в прошлом году только они по максимуму вносили данные о пролеченных пациентах. Да, не все получалось, но они старались избежать ошибок.
В результате, в этом году пакет поликлиники составляет 818 тысяч гривен в месяц. Чтобы понять много это или мало, можно сравнить эту цифру с показателями, например, Дунайской областной больницы, поликлиника которой получает 63 тысячи гривен в месяц, или областного онкодиспансера, где эта цифра составляет 60 тысяч.
– И какие пути выхода из создавшегося положения Вы видите?
– Есть два реальных варианта: либо привлечь больных и заполнить койки, которые никогда не заполнялись, что нереально, либо надо урезать койко-места.
Необходимо провести оптимизацию предприятия и жить по средствам. И мы уже начали этот процесс, который будет проходить в несколько этапов, чтобы не было так больно.
Первый шаг мы сделали еще в июне, когда сократили штатное расписание с 410 сотрудников до 384. Причем в результате практически никто из медицинского персонала не пострадал. А если бы мы бездействовали, то уже в июле были в должниках по выплате заработной платы.
…Затем был проведен анализ заполняемости коечного фонда. И как бы ни было печально, но мы увидели, что в течение последних трех месяцев на стационаре (при наличии 210 койко-мест) лежало от 80 до 140 пациентов. Что касается последнего месяца, то больше 100 человек в больнице не лежало.
В результате у нас почти постоянно есть сто пустующих коек, которые вроде бы обслуживают наши сотрудники, получая за это зарплату. Но согласитесь – это же ненормальное положение дел, не может на 210 койках лечиться 100 больных.
Поэтому, просчитав все риски, я был вынужден принять решение о сокращении 20 коек и утверждении новой структуры коечного фонда больницы, который с первых чисел октября текущего года составит 190 коек.
Таким образом, результаты этой реорганизации мы увидим только в октябре, до этого времени реальной экономии не будет, так как два месяца не будет меняться штатное расписание. Выводы о том, сможем ли мы жить при такой структуре, или придется продолжить оптимизацию, можно будет сделать по итогам ІІІ квартала.
Добавлю, что если в этот период терапия сможет заполнить существующие койко-места, с учетом правильного внесения данных в электронную систему здравоохранения, то, возможно, приказ будет отменен.
Сегодня же, согласно расчетам, которые мы сделали, при существующем финансировании в нашей больнице должно быть 170 коек и 300 штатных единиц, тогда мы сможем нормально работать в соответствии со всеми требованиями.
…Необходимо добавить, что то, что мы делаем, – это вынужденный шаг, направленный на сохранение больницы. Ситуация сложилась таким образом, что для того, чтобы сохранить предприятие в целом, необходимо чем-то жертвовать. И мы предлагаем обойтись малой кровью, иначе в итоге вынуждены будем закрыть больницу.
– В приказе идет речь о том, что будут сокращаться койки терапевтического отделения. Почему именно они?
– К сожалению, мы не можем позволить себе роскошь иметь 50 терапевтических коек, на которых по факту лечатся 15 больных. Поэтому и принято решение сократить невостребованные терапевтические койки.
К тому же, в терапии остается 50 коек, так как мы объединяем терапевтическое и неврологическое отделения, как это уже давно сделано в других больницах. 30 коек будет терапевтических и 20 – неврологических, которые, кстати, постоянно заполнены.
Дело в том, что отдельное неврологическое отделение могут себе позволить только опорные больницы, так как они подписали инсультные пакеты и имеют соответствующее финансирование.
Кстати, по такому же принципу уже не первый год работает наше хирургическое отделение на 50 коек, из которых 25 – хирургические, 15 -травматологические и по пять: лор и урология.
Таким же образом поступают и в других больницах. Возьмем для примера Дунайскую областную больницу, на базе которой был развернут ковидный госпиталь на 120 коек. Как только упало количество пациентов с COVID-19, остались только те сотрудники, которые обслуживали больных, остальные ушли в отпуск за свой счет. Это дало возможность закупить новое оборудование (компьютерный томограф, рентгенаппарат, два сверхновых аппарата УЗИ), которое в дальнейшем будет работать на больницу и даст возможность им существовать.
В Арцизской опорной больнице 170 коек и 280 штатных единиц персонала, такая больница может прожить и выполнить все условия НСЗУ.
В Килийской ЦРБ 205 коек и 250 человек персонала. Они провели серьезное сокращение, но все равно уже оказались в списке должников по зарплате.
К сведению – в области уже 18 больниц находятся в списке должников по заплате. И поверьте, никто им не поможет, так как такое положение дел, когда у предприятия возникает задолженность по зарплате, расценивается как вина самой больницы. Им говорят: «Раз у вас возникла задолженность, значит вы неправильно тратите деньги, неправильно рассчитываете расходы. Приведите свои расходы в соответствие с доходами…»
на фото: Инфекционное отделение Болградской ЦРБ
Нам сегодня ни в коем случае нельзя оказаться в должниках. Каждое совещание департамента здравоохранения начинается с того, что больницы должны оптимизировать свои расходы, так как иначе они не выживут.
Койки – это последнее, что я хотел трогать, но пришлось послушать советы коллег, возглавляющих другие больницы, а они говорят, что если мы не начнем оптимизировать койки, то не сможем справиться с существующей ситуацией. И естественно, мы сокращаем те койки, которые не востребованы пациентами.
– Вы еще не пожалели о том, что согласились возглавить больницу?
– Такие мысли бывают, но в первую очередь я сожалею о том, что пришел в этот кабинет именно в этот период, когда мы уже стоим перед выбором – что же делать. И мне, как руководителю, приходится принимать непопулярные решения, как пришлось бы делать любому другому, кто был бы на моем месте.
К сожалению, Болградская ЦРБ не вошла в число опорных. И это – результат бездеятельности как руководства больницы, так и депутатского корпуса района.
Напомню, что процесс определения будущих опорных больниц начался в 2012 году, а окончательное решение было принято в 2017. В список опорных попали 13 больниц области, в том числе Арцизская ЦРБ и Измаильская городская. Думаю, что если бы в районе в тот момент были руководители, заинтересованные в том, чтобы наша больница получила статус опорной, это бы стало реальностью. Но такого не случилось, на это махнули рукой, хотя в 2017 году наша ЦРБ по своим мощностям соответствовала всем условиям, чтобы попасть в список опорных. И это тоже результат того, что в то время деньги «падали с неба», выделялись на завышенное количество коек, и никто не задумывался о будущем.
Сегодня мне приходится заниматься тем, за что никто не хотел браться. Эта оптимизация должна была пройти еще пять лет назад, но никто не хотел «пачкать руки». Я ни от кого не прячу цифры – все знают, каково положение дел, и, казалось бы – все понимают, что если ничего не менять, мы не сможем выплачивать зарплату. И если мы сегодня в коллективе не придем к общему решению (а мы уже три месяца обсуждаем этот вопрос), то нас ждет крах.
В отличие от нас, другие больницы, как та же Арцизская, вошли в реформу подготовленными (я имею ввиду койко-места и штат). К тому же, на оснащение опорных больниц были выделены солидные средства. Например, ремонт и оснащение всем необходимым оборудованием Измаильской больницы обошлись в 120 миллионов.
И это правильно, так как любая реформа требует финансового вложения, сначала надо было оснастить больницы всем необходимым, чтобы они смогли выполнить все требования, которые к ним предъявляют. Но, как видим, такой подход применили не ко всем.
– Я слышал, что в НСЗУ обсуждается возможный пересмотр существующих у больниц пакетов, о чем идет речь?
– Да, такие предложения обсуждаются, и если это станет реальностью, то, скорее всего этот пересмотр будет в сторону уменьшения. Например, можно взять за основу анализ того, сколько было пролечено больных за прошедшие месяцы текущего года. В таком случае наш терапевтический пакет уменьшится вдвое. И тогда я не знаю, как мы сможем выжить. Поэтому я хожу и умоляю врачей: вносите всю информацию по пролеченным больным.
Дело в том, что у нас есть два бюджетообразующих пакета: терапевтический (стационарная помощь взрослым и детям без проведения хирургических операций), к которому относятся все пациенты, которым не делались операции, в том числе и больные, лежащие в хирургическом отделении, инфекции, гинекологии, неврологии) и хирургический (хирургические операции взрослым и детям в условиях стационара).
Чтобы получить финансирование по любому из пакетов, все врачи должны правильно внести данные о каждом пролеченном больном в электронную базу. В том случае, если эти данные не были внесены или их внесли неправильно, больница за это ничего не получит.
Можно сказать, что НСЗУ требует от врача быть не только лечащим врачом, но и компьютерщиком.
Мы постоянно получаем отчет НСЗУ обо всех внесенных данных. И согласно этой информации, за июнь месяц в терапевтическом отделении было пролечено восемнадцать больных. Уверен, что они пролечили больше больных, но по факту учтены только 18, за которые больнице и будет перечислено финансирование.
Если некоторые врачи не поменяют свое отношение к выполнению требований, которые предъявляет к их работе время, мы можем дойти до того, что у нас в лучшем случае останется дневной стационар, а весь поток больных направят в опорные больницы, так как это выгоднее в финансовом отношении.
По-моему, вывод ясен – надо учиться и делать то, что ты должен. Я понимают, что это очень большой объем работы, но таковы требования, которые не мы устанавливаем. И такая ситуация не только в нашей больнице, это проблема характерна для всей Украины.
– Неужели все так печально?
– Нельзя сказать, что все у нас в темных тонах. Я уже вспоминал положение дел в поликлинике. Неплохо обстоят дела и в хирургии, и это не потому, что я сам практикующий врач-хирург, – улыбается Виктор Васильевич. – Тут цифры говорят сами за себя. По отчетам НСЗУ за две недели июля мы выполнили максимум, допустимый по хирургическому пакету. Другие отделения также более-менее полно вносят информацию о пролеченных пациентах, хотя еще недавно были некоторые трудности, но с ними справились.
Что касается подписанных пакетов, финансирование по которым не покрывает затраты по оказанию медицинской помощи, то мы пытаемся искать альтернативные варианты. Так случилось со стоматологической медицинской помощью в амбулаторных условиях.
Из-за того, что в прошлом году стоматологи практически не вносили данных о пролеченных случаях в базу, на этот год больница получила финансирование по данному пакету в размере 1 160 гривен в месяц. А для того, чтобы выплатить зарплату всему отделению, в месяц необходимо 230 тысяч. В результате мы вынуждены были рассчитать стоимость платных услуг и перевести стоматологию на хозрасчет (в Арцизе к этому пришли три года назад). Из того, что оплачивается за счет больницы, остались все случаи оказания стоматологической помощи детям и ургентные случаи для взрослых.
Сначала было достаточно тяжело, но за июнь месяц отделение заработало себе на зарплату.
– А каково положение дел с улучшением материально-технической базы, какие есть возможности для закупки нового оборудования?
– Сегодня мы находимся в таком положении, что я вынужден каждый день в первую очередь думать о том, как выдать людям зарплату. Тут уже не идет речь о каких-то глобальных вложениях, приобретении оборудования. Хотя, надо отдать должное Болградской территориальной громаде – они пытаются нам как-то помочь.
Например, недавно были выделены 470 тысяч гривен, на которые мы приобрели фиброгастроскоп с фото и видеофиксацией.
В наших планах – закончить проект по созданию полноценного боксированного инфекционного отделения (стоимость работ по проекту равна 3,4 млн грн). Больнице жизненно необходим новый цифровой рентгенаппарат на три рабочих места, на котором можно делать рентгенографию и рентгеноскопию. Его стоимость от 6 миллионов гривен. По поводу его закупки ведутся переговоры с облсоветом, надеемся, что нас услышат и помогут это сделать.
– А не могут громады, жителям которых ЦРБ оказывает медпомощь, в случае форс-мажора помочь вам избежать задолженностей по зарплатам?
– Нет, территориальные громады, даже если у них будут такие финансовые возможности, не имеют права перечислять средства на фонд заработной платы больницы. Они могут помогать нам в оплате коммунальных услуг (что и сделали), улучшении материально-технической базы, а также финансировать питание больных. На зарплату и препараты мы должны заработать сами.
– Что ждет больницу в плане заключения договоров с НСЗУ на следующий год?
– Сегодня идут общественные слушания по требованиям программы медицинских гарантий на 2022 год. Судя по всему, предполагается весь упор сделать на развитие опорных больниц, которых в области тринадцать. В этих больницах по программе «Велике будівництво» за бюджетные деньги проведены ремонты с установкой компьютерных, магнитно-резонансных томографов, другого оборудования. И звучат предложения о том, что в каждой больнице, которая оказывает стационарную помощь, должен быть свой компьютерный томограф, а они есть только в опорных больницах.
У нас есть КТ, но эти услуги оказывает частная фирма, с которой у нас заключен договор, а речь идет о том, чтобы это оборудование было в больнице, иначе договор не будет подписан.
Надеюсь, что здоровый смысл возьмет верх, и такое решение не будет принято, так как у больниц, подобных нашей, да и у громады, просто нет средств на закупку столь дорогостоящего оборудования.
Также есть много пакетов, которые предполагают наличие врача-реабилитолога (в перспективе каждый стационарный пакет должен быть подкреплен таким специалистом), которых у нас нет. В ближайшее время такую квалификацию получит заведующая физиотерапевтическим кабинетом, которая будет обучаться на специальных курсах.
Надо учитывать и то, что если по итогам года мы пролечим больше людей (оформив необходимые документы), чем было рассчитано существующим пакетом, то в следующем году финансирование по этому пакету будет увеличено, а если меньше – уменьшено. Таковы перспективы.
– Спасибо за откровенный разговор. Надеюсь, что коллектив Болградской ЦРБ справится со всеми непростыми вызовами, которые стоят перед ним, и больница будет развиваться, а ее персонал получать удовлетворение и от работы и от вознаграждения за свой нелегкий труд.
На конференції «Відновлення справедливості для України» в Гаазі 44 держави у спеціальній декларації підтримали створення спецтрибуналу щодо злочинів росії.
